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致异地来京就医参保人员的一封信

       尊敬的异地来京就医参保人员:

       您好!如果您是已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算(以下简称直接结算)备案的异地来京就医参保人员,为了尽可能使您在京就医顺利,避免产生不必要的问题和矛盾,现就您在京直接结算就医有关事项给您提个醒:

       1.直接结算是指您在本人备案选定的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)出院结算时,通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。

       2.在您来京就医前,如果您希望本次来京就医住院医疗费用能够直接结算,您应先到本人所在参保地经办机构进行直接结算备案后,方可在本人备案选定的北京市定点医疗机构实行直接结算。

       3.社会保障卡是您在北京直接结算就医身份识别的唯一凭证,您需持社会保障卡在本人备案选定的直接结算定点医疗机构实名就医。办理住院登记、出院结算等手续时,应主动出示社会保障卡,如您未提供社会保障卡,您的当次住院费用无法在医疗机构进行直接结算。

       4.您在本市定点医疗机构直接结算住院就医,需执行本市相关流程和服务规范。本市定点医疗机构按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定,为您提供医疗服务和就医管理。

       5.您在本市定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,原则上应符合本市基本医疗保险支付范围,执行本市药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及其支付标准;医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行您所在参保地相关政策。

       6.您在本市直接结算备案定点医疗机构出院结算时,原则上应采取直接结算方式进行结算。直接结算时,医疗机构根据您所在参保地异地就医结算系统计算反馈的结果与您结清应由个人负担的费用,属于医疗保险基金支付的费用,由本市经办机构审核后与定点医疗机构结算。您因故需全额结算住院医疗费用时,应事先告知参保地经办机构变更结算方式为全额结算后方可进行结算;全额结算后,相关信息由医疗机构上传异地就医结算系统,医疗保险基金支付的费用回参保地按规定报销。

       不能在医疗机构直接结算的常见原因:

       (1)在京就医期间,请您遵守北京市医疗保险相关规定,配合定点医疗机构的医疗服务和就医管理。若发现您有严重违规行为时,北京市医疗保险经办机构及定点医疗机构可按照相关规定对您暂停直接结算,并提交国家医疗保险经办机构协调您所在参保地经办机构,依据相关规定进行处理。

       (2)由于按照国家的部署,直接结算工作将在一年内逐步从启动到实现全部覆盖,因此,在2017年底以前,虽然您在参保地已办理了直接结算备案手续,但仍有可能因异地就医结算系统尚未覆盖到您所在的统筹地区,您本次在京就医发生的住院医疗费用还不能够直接结算。

       (3)您在办理住院登记、出院结算等手续时,未提供社会保障卡,导致您的住院费用无法上传至异地就医结算系统,影响您在医疗机构进行直接结算。

       (4)您的参保地预付金不足,不能按异地参保人身份结算住院费用, 无法在医疗机构进行直接结算。

       (5)医疗机构进行住院费用结算时, 异地就医结算系统与人社部平台对接时系统出现错误提示, 无法在医疗机构进行直接结算。

       (6)由于通讯网络中断,紧急断电等不可抗力因素导致住院费用无法在医疗机构进行直接结算。

如您遇到以上情况请您不要着急,您可按手工报销模式回当地对本次住院费用进行报销。

       7.您对直接结算相关政策和规定、就医报销流程等事项存在疑问的,可以通过拨打本市人力资源和社会保障咨询电话12333(只收市话费)或您所在参保地人力资源和社会保障咨询电话12333进行咨询了解。

 

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