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佑安医院JCI评审

PDCA质量改进

提高入院评估的完整性

发布时间:2015-08-21
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一、问题产生:

2014年3月4-7日我院聘请台方JCI评审专家对我院进行基线调查评估,内容涉及全院各个部门及系统。在护理追踪检查中发现,目前正在使用的患者入院护理评估表有缺项,不完整,不能正确体现病人的全面评估情况。因此,决定开展入院评估完整性质量改进目标。

二、现状与原因分析

目前我院使用的入院评估单在内容方面与台湾双和、万芳等通过JCI评审医院的评估内容有一定的不足,缺少患者的文化程度、疼痛、营养等评估内容;健康教育评估单,只有护士签字,无患者签字,且宣教没有具体的时间点。原因分析见鱼骨图

鱼骨图分析:

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人:护理人员人力不足护理人员不重视,对重要性 询问不仔细。病人有隐瞒、遗漏。

机:目前没有护理信息系统,手工操作,工作量大。

料:表单反复修改,内容不全,不统一,造成混乱。

法:有待建立护理评估规范,完善表单。

环:护理级别由接诊医生开医嘱,没有依据护理评估量表进行。

三、改进计划(P)

1、首先,计划制定各种评估制度、评估方法、评估记录,然后根据相应的制度、流程完善入院评估项目。

2、计划在新的入院评估表内加入疼痛与营养等评估内容,细化每个选项。

3、计划分别召开联席会议,共同讨论添加的相关内容评估内容是否适用于临床。

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四、改进措施(D)

1、经过查找各种参考文献,结合国际标准和卫生局疼痛培训班的内容,与医务处、手麻科共同讨论疼痛的评估内容,现已制定疼痛评估的制度、评估方法和评估记录表单;目前已开始使用疼痛评估表。

2、护理部重新修订患者护理入院评估表,将JCI第一次护理检查中提出的入院评估中缺少的内容加以补充,参考台方专家提供的护理评估表格,力求内容全面、统一,以点选的方式填写,利于未来的信息化表格的使用。

3、护理部与营养膳食科科长和营养师,共同开会讨论,决定把营养风险筛查评估的内容纳入病人入院评估内,以能够及时发现病人营养问题,及时予以膳食治疗,以利疾病的恢复。

营养风险筛查内容包括:(BMI<18.5;(经口进食食物摄入量少于平时量的2/3;(1个月内体重下降>5%;④腹水合并白蛋白<30g/L。

4、经过多次改版,现临床上使用的入院护理评估单已增加了以上项目与内容,基本达到了JCI要求,我们将在此基础上不断提高。

五、检查落实(C)

1、护理部每月将正确填写评估表作为重点工作进行检查,值班护士长每天抽查2个病房的评估表填写的准确性,发现问题及时纠正。

2、护理部每月召开护士长会,通报护理质量检查的问题,包括患者入院评估表及护理病历检查中发现的问题,下达整改通知单,要求当月反馈,护理部存档。

3、护理部设置病历质量检查专职人员,改变检查工作流程,不仅仅是检查护理病历终末质量,而是把关口前移,检查运行中的病历,加大护理病历的质控力度,特别强调患者入院评估表填写的达标情况,目前整体运行良好。(见图)

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2014.4—2015.2护理病历专职检查合格率的变化

六、效果评价(A)

1、正确的患者护理评估,准确的护理措施;正确的护理分级,相应的护理方法,才能够减少意外事件的发生,保证患者的护理安全。

2、通过此PDCA循环,表格填写有了改进。但因护理信息系统的尚未上线,手工填写耗费时间,且不能为下一步的特殊人群分类、个性化措施进行链接。(护理质控人员亲自进行了接诊新病人---初始评估的实践,发现完成一份完整的护理评估表单时间至少30分钟以上。

3、建立护理信息系统工作尤为重要。建立信息系统和培训将使我们进入下一个的PDCA循环,必将提高护理质量与患者安全。

参与成员:任珍、李惠聪、安丽、包志英、汪巧娅、李国英、袁晓青

护理部

2015.5.22


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